Arturo Goicoechea. Neurólogo: En nuestra especie hablar de biología sin hablar de cultura es omitir un factor fundamental
2012-01-27
VELEZ DE MENDIZABAL AZKARRAGA, Josemari
No soy médico y desconozco casi todo del mundo de la medicina. Y, además, a la mayoría de nuestros lectores les sucede lo mismo. Por tanto, en términos inteligibles para los profanos, ¿me puede decir si se ha avanzado desde los orígenes de la humanidad en la definición del dolor?
Respecto a la definición de los procesos fisiológicos se ha avanzado considerablemente. Hemos pasado de una visión mágica o religiosa del dolor a una biológica. Y esto es relativamente reciente ya que hasta mediados del siglo pasado no había un soporte doctrinal biológico, celular, para explicar el dolor. Hoy sabemos que éste es un recurso que tiene el organismo para generar a través del cerebro una señal de alarma a la conciencia del individuo. Y el soporte neuronal que da origen a esta percepción está bastante bien definido, habiéndose identificado ya las áreas cerebrales que intervienen en la generación de esa experiencia somática degradable.
No se ha avanzado tanto en la resolución farmacológica del problema porque el problema no tiene un origen químico y, por tanto, tampoco admite una solución química.
Su lema es un reto: “conocer el dolor es dominarlo”. ¿En qué estado de ese proceso de conocimiento nos encontramos?
Quizás la afirmación de que conocer es dominar es un poco excesiva. Si lo conocemos podemos hacer una gestión más racional. Y sobre todo si conocemos el soporte celular del dolor podemos evitar prácticas que no solo no solucionan aquél, a medio y largo plazo, sino que lo complican, facilitando su cronificación. Creo que el dolor tiene mucho que ver con la pedagogía que funciona en torno a él y si esta pedagogía contiene errores sobre el origen y significación del dolor, probablemente eso facilite su aparición. Lo que se pretende con la divulgación de lo que sabemos ahora sobre dolor es precisamente combatir las doctrinas y teorías que, no sólo han quedado obsoletas sino que, además, contribuyen a potenciarlo.
Ha escrito, con razón, que “lo que Salamanca no da la naturaleza no presta”. Pero, ¿no cree que es más fácil que un chimpancé (natura) aprenda a escribir antes que desaparezca el dolor de la faz de la tierra?
No sabría decir cuál de las dos opciones es más imposible. Pienso que las dos lo son. Imposible más o menos una cantidad, sigue siendo imposible. Mi frase: “lo que Salamanca no da la naturaleza no presta” es una especie de broma respecto a la original, que es todo lo contrario: “lo que la naturaleza no da, el aprendizaje, la universidad, no lo presta”. Parece que necesitamos condiciones innatas para conseguir una serie de objetivos.
Respecto al dolor domina la idea de que todo tiene un origen genético. Realmente eso es una tergiversación, ya que no es posible entender lo genético sin una interacción con el entorno. El ser humano tiene un condicionamiento genético fundamental, que es su dependencia de la cultura. No somos la única especie con cultura: los pájaros la tienen, los primates no humanos también, etc. Pero ninguna otra tiene el grado de dependencia cultural en el proceso de definir los significados y expectativas de la realidad. Hay además una condición exclusivamente humana: la transmisión cultural se realiza a través de instructores, personas a las que se les supone poseedores de conocimientos adquiridos por acumulación a lo largo de generaciones (sabiduría popular) o por trabajos específicos de adquisición de saber (científicos). La integración de todas esas fuentes de conocimiento genera cultura sobre cuestiones a las que el ciudadano normalmente no puede acceder. En medicina uno no puede descubrir su organismo, si no hay una transmisión de conocimiento por parte de los expertos. Los ciudadanos tienen que fiarse de alguna de las propuestas culturales que reciben, unas más creíbles que otras. Y quizás acepten alguna concreta, no por su veracidad (verdad verdadera, verificada) sino por conveniencia (verdad operativa).
En la temática de organismo existe una profusión de culturas y todas no pueden ser ciertas a la vez. Es más, se dan contradicciones entre unas y otras. En el caso del dolor, todas las doctrinas dan por sentado que donde duele existe una perturbación, una patología pero no siempre es así. Podemos estar sanos y, sin embargo, el organismo (cerebro) hace una valoración errónea de enfermedad. Y cuando el cerebro valora la hipótesis de que el organismo puede estar enfermo actuará como si efectivamente existiera la enfermedad. El dolor, en muchos casos, no es más que la consecuencia de una valoración errónea de enfermedad, lesión o amenaza física por parte del cerebro. Eso sucede hoy en día con más facilidad, lo que es altamente preocupante. Ante la creciente epidemia de dolor injustificado se sostiene la tesis de que los organismos son ahora más vulnerables o el estilo de vida más nocivo cuando, pudiera ser (esa es mi opinión) que el adoctrinamiento cerebral cada vez es más alarmista. Hay muchos falsos positivos de enfermedad y ello es debido a la cultura del miedo a la enfermedad y la degeneración y no a una supuesta genética inadecuada para estos tiempos modernos tan estresantes e insalubres.
“Hemos pasado de una visión mágica o religiosa del dolor a una biológica.”
Ha escrito en alguna parte que no es psicólogo sino físico. Del modelo biopsicosocial, pero no psicológico ¿Nos lo explicas?
Hay una tendencia a considerar que la especie humana está constituida por dos componentes: el físico, común a todos los seres vivos, y (en exclusiva para nuestra especie) un añadido inmaterial, mental, espiritual o psicológico. Es la doctrina cartesiana, que sigue estando presente en la concepción médica de los sucesos del organismo. Lo cuantificable y detectable es físico y todo aquello que no encaja con esa condición medible de lo físico es, por definición, psicológico. El dualismo (cuerpo y alma) podía tener sentido cuando no contábamos con suficiente conocimiento en biología para dar respuesta a las preguntas que suscita la reflexión sobre la vida. Pero se ha avanzado considerablemente en el estudio de las células (las unidades de la vida), no sólo como individuos aislados sino también cuando estas células se han organizado en organismos complejos, y estos se agrupan asimismo en sociedades complejas, y éstas en supersociedades. Cada vez hay más substrato biológico en las respuestas que construimos para las preguntas complejas. Y a mí me interesa el concepto antiguo, original, de los filósofos que se referían a la Physis, a lo físico. Aquellos sabios eran un poco expertos en todo. O, por lo menos, intentaban abordar todas aquellas disciplinas que les aportaran algo sobre la naturaleza humana. La modernidad, en su afán analítico, ha disgregado demasiado el concepto del hombre, y se ha ensimismado con sus hallazgos de laboratorio potenciando una Medicina fuertemente sesgada hacia lo molecular. Por otro lado, en paralelo, la Psicología se ha ocupado de lo “no físico” y ha desconsiderado el plano biológico. Entiendo que en la definición de persona enferma ese enfoque estrictamente físico o psicológico se queda cojo. Hay una conciencia extendida de que el modelo dualista no es adecuado pues clasifica los problemas en físicos o psicológicos y no contempla el hecho de que pueden ser físicos y psicológicos. De ahí surgen nuevas etiquetas, palabras solemnes que pretenden abordar la realidad de la persona enferma desde una perspectiva más compleja, más global. Lo último en propuestas de grandes palabras es el “Modelo Biopsicosocial”. Todos lo defienden pero en la práctica sigue habiendo una segregación, ya que en realidad a la persona enferma primero lo ve un especialista de lo bio, y cuando el tratamiento no funciona bien considera que se trata de un problema psico, y lo deriva hacia otro especialista. Y cuando esto tampoco basta aparece la sociedad, en la que el paciente está inmerso, que es la que debe amparar a esa persona enferma. Aparecen los conflictos, los jueces, los asistentes sociales, etc.
Puede que el término biopsicosocial, contenga, como todas las grandes palabras, una gran dosis de hipocresía. En el fondo se pasa la pelota del dolor complicado de los bios a los psicos y, finalmente a los de lo social. Creo que lo que se debe hacer es recuperar el verdadero ámbito de la biología, no reduciéndola exclusivamente a cuestiones moleculares o a fármacos, sino que habría que considerar como biológico todo lo que la Evolución ha venido seleccionando en el organismo humano como estrategia de supervivencia: cultura, sociedades y conocimiento y un cerebro condenado a ser impregnado por esa cultura desde que nace al mundo. Sería bueno que los médicos recuperaran la visión integrada de la persona desde la Biología. Gran parte de lo que codificamos como psicológico o social podría ser comprendido a través de la Biología.
“El médico se encuentra con un problema de dolor y está entrenado a afrontarlo con fármacos. Cuando los fármacos no son eficaces, enseguida aparece en la mente del médico la derivación hacia un profesional del ámbito psicológico.”
En el tratamiento del dolor, habla de la fase bio y de la psico, posterior. El salto de una a la otra, ¿es el abandono por imposible?
Habitualmente es así. El médico se encuentra con un problema de dolor y está entrenado a afrontarlo con fármacos. Cuando los fármacos no son eficaces, enseguida aparece en la mente del médico la derivación hacia un profesional del ámbito psicológico. Yo creo que un error fundamental consiste en considerar que lo psicológico pertenece al ámbito del individuo, de la conciencia, del yo cuando, en realidad, el organismo también tiene psicología. Esto es especialmente claro cuando se analizan las emociones. Como individuos emocionados nos percatamos de que estamos atrapados en un estado emocional en concreto, pero no nos damos cuenta de que es el organismo el que nos proyecta esa emoción. El organismo pasa miedo, tiene angustia, está triste, preocupado, irritado.
El organismo, como conjunto de células, tiene estados psicológicos. Y estos a veces pueden ser patológicos. Por ejemplo, los hipocondríacos interpretan como probable enfermedad cualquier sensación anormal. Basta con que note que el pulso va acelerado para que valore riesgo de infarto. El organismo también hace esas previsiones. Quizás ayude el ejemplo del Sistema Inmune: puede estar “preocupado” porque el aire está contaminado por moléculas que aporta el polen. Y eso es así porque comete el error de interpretar que esas moléculas pertenecen a algo peligroso. La alergia, consecuencia de esa interpretación, es fruto de un miedo psicopatológico, ya que el peligro está infundado, al no contener el polen nada perjudicial. Creo que es importante no perder de vista en el tema del dolor el hecho de que al organismo le preocupa la pérdida de la integridad física. El organismo siempre estará potencialmente amenazado por todo tipo de peligros. Pero el cerebro muchas veces verá peligro donde no lo hay. Y eso hace que se genere dolor, y, muchas veces, cuando el médico trata de averiguar si existe o no una causa para ese dolor, no la encuentra. En vez de concluir que existe un miedo somático por parte del organismo, del cerebro, imputa el miedo al propio individuo, catalogándolo como hipocondríaco, sin tener en cuenta la posibilidad previa de que sea el organismo el que proyecta su miedo irracional contagiando al individuo. Pienso que si se tuviera en cuenta ese aspecto, muchas de las derivaciones de lo bio a lo psico seguirían en el ámbito biológico, pero considerando en éste al cerebro, como generador de estados psicológicos inconvenientes.
Si no hemos sido capaces los humanos de ponernos de acuerdo sobre la razón del dolor ¿cómo podemos decir que los seres “irracionales” no sufren?
Ya no decimos que los animales no sufren. Eso sostuvo Descartes, quien defendía la idea de que la conciencia sobre uno mismo existe si se dispone de alma. Y como los animales carecen de ella, son simples conjuntos de mecanismos, máquinas, no había posibilidad de sentir: dolor o cualquier otro contenido consciente. Este axioma se aplicó incluso a los recién nacidos, los cuales no tendrían madura la función de la conciencia, y por tanto no sufrían. De ahí la idea errónea de recomendar perforar las orejas de las niñas según nacen.
Si alguien defiende la idea de que los animales no sienten dolor, a la luz de lo que hoy en día sabemos sobre el soporte biológico de las respuestas defensivas, está equivocado. De hecho, nuestras neuronas son iguales que las de los animales más elementales, como la mosca de la fruta o los gusanos. La química es, también, la misma. Nosotros tenemos endorfinas, opiáceos propios, pero las formas elementales de vida también los tienen. Una célula, individualmente, dispone de moléculas o sistemas semejantes a los que utilizamos a la hora de teorizar sobre el dolor. Luego no es lícito negar la percepción de dolor, el sufrimiento, a los animales. Lo racional y ajustado a la ciencia de este momento es que los animales sufren como nosotros. Otra cosa es que no puedan expresar ese sufrimiento a través del lenguaje. Pero la expresión motriz, facial etc. es idéntica a la nuestra.
“Los animales sufren como nosotros. Otra cosa es que no puedan expresar ese sufrimiento a través del lenguaje. Pero la expresión motriz, facial etc. es idéntica a la nuestra.”
Para usted, cultura es biología. De ahí deduce que el conocimiento tiene su influencia en la gestión cerebral y en las crisis de ésta. ¿Es, por tanto, la cultura una inductora directa y básica del padecimiento?
Creo que sí. El cerebro humano, cuando nacemos, no tiene la conectividad necesaria y suficiente para afrontar la enorme variedad de contextos y situaciones con las que va a tener que interactuar. No están previstas todas las respuestas a todas las situaciones. Lo que la evolución ha facilitado al cerebro humano es la capacidad de ajustar esas conexiones neuronales a medida que va contactando con la realidad. Una parte fundamental de ese proceso conectivo de conectividad se lleva a cabo por observación de lo que sucede a otros e, igualmente, de la imitación de los modelos que los instructores le presentan al niño.
Inevitablemente nuestros credos estarán influidos por la relación con la cultura. Y esto no solo se refiere a ideas políticas, sociales, folclóricas etc. sino que también se refiere a la gestión cerebral del organismo. Todos los contenidos que la cultura provee el cerebro los recoge, los procesa y los considera. No es posible que las decisiones cerebrales no estén influidas por esos contenidos. Por ello pienso que no es defendible la biología humana sin considerar ese factor. En los seres vivos no solo hay materia y energía, sino que existe básicamente información. El genoma es la expresión evolutiva de la información y ésta puede estar en el núcleo —información genómica— pero la más trascendente es la que se recoge en las membranas, la que la piel de cada célula adquiere por el contacto con el exterior. Las neuronas son las células que permiten memorizar esos contactos de la membrana con el exterior. Y esa memorización está nutrida por la cultura, por lo que hay cosas que se graban más que otras como ciertas, simplemente porque estamos impregnados por una cultura que nos las ha dado como tales. Ello hace que, por motivos culturales, de aprendizaje y adoctrinamiento, se active la percepción de dolor sin causa aparente y se elimine si tomamos un fármaco, no solamente por la acción química sino por la expectativa que genera. Por lo tanto, en nuestra especie hablar de biología sin hablar de cultura es omitir un factor fundamental.
También le he leído esta otra afirmación: “Hacer buena Pedagogía sobre dolor no sólo lo puede mitigar sino, incluso, eliminar. Hacer mala Pedagogía sobre dolor lo condena a su cronificación” Si es tan “fácil” ¿por qué no se ha llevado a cabo esa enseñanza?
Es una pregunta fundamental, que habría que hacerla a los profesionales para que explicaran sus intervenciones a lo largo de la historia, individual o colectivamente. Siempre ha habido un “gap”, un decalage, un retraso entre lo que la ciencia va aportando como conocimiento y lo que la medicina va aplicando. Se han producido descubrimientos, hipótesis, sugerencias que han aparecido en un momento determinado, pero no han sido sancionadas o aceptadas por la medicina o por los grandes líderes médicos de opinión de cada época.
Lo que conocemos sobre el dolor es relativamente reciente. La neurociencia es de finales del siglo pasado. Antes de esa época había pensadores que imaginaban que las cosas debían de ser de algún modo determinado, pero no podían comprobarlo, demostrarlo. Hoy en día la neurociencia va dando razón a algunos de aquellos pensadores y sobre todo lo que hace es aportar conocimiento que nos permite actualizar lo que se ha dicho y hecho alrededor del dolor. Pero esta actualización aún no se ha iniciado y se está haciendo mala Pedagogía. Es mala pedagogía identificar dolor con daño, es decir, que si me duele la espalda necesariamente en la espalda tiene que haber una anormalidad. Sabemos que no existe esa correlación: hay dolores terribles sin daño y daños terribles sin dolor.
Muchas de las premisas básicas en las que se apoya la Medicina del dolor no son correctas por lo que a la neurociencia se refiere. Ello nos obligaría a actualizar doctrinas y prácticas y eso, según mi opinión, modificaría sustancialmente las cuotas de dolor en aquellos casos en que éste no es la consecuencia de una lesión, sino más bien de una valoración errónea de amenaza por parte del cerebro, al que hemos entrenado e instruido de manera inadecuada.
“Si uno se quema es conveniente que el organismo se exprese a través de una vivencia desagradable como la del dolor, ya que de otro modo podríamos estar cogiendo brasas porque son bonitas.”
En su larga experiencia profesional se habrá encontrado con infinidad de tipos de cuadros clínicos, todos o la mayoría ribeteados de dolor en el paciente (sufridor). ¿Cómo se aborda desde la responsabilidad ese gran problema humano?
Un mínimo de responsabilidad exige eliminar, primero, una posible causa de enfermedad o de lesión que pudiera explicar el dolor. Una vez descartada la enfermedad, la mayoría de los médicos optan por resolver el dolor como algo que acaba en sí mismo. “No tiene Vd. nada. Tome esto” Cuando el paciente se toma la tanda de analgésicos y eso funciona, es decir el dolor no vuelve, el tema se ha acabado. Si no es el caso, y sucede con mucha frecuencia, comienza el baile de los remedios y aparecen las preguntas complicadas. ¿Por qué duele si no hay nada? ¿por qué ese dolor no ha cedido a los fármacos? Esto abre la mayoría de las veces la puerta a la consideración de la existencia de factores psicológicos o biográficos que expliquen la incoherencia entre un dolor que se resiste y una ausencia de datos en la exploración. En estas situaciones, en mi opinión, la responsabilidad debería derivarse no hacia otros profesionales sino volviendo los ojos hacia las responsabilidades del cerebro (como parte física del organismo) en la activación de falsas alarmas. Pero para ello sería necesario un proceso de actualización en los programas y contenidos de las facultades de medicina para la formación de especialistas. Todo esto no está sucediendo y se está tardando demasiado en acometer una renovación en profundidad de esos contenidos. La responsabilidad requeriría que el profesional adquiriera esos conocimientos actualizados y que intentara transmitir esa valoración e información al ciudadano. De esa manera se evitarían muchas situaciones de adicción innecesaria a fármacos, que por otra parte en muchas ocasiones no solucionan el problema.
Para avanzar en cualquier aspecto de la vida ¿no es necesario sufrir? Y si eso es cierto ¿el sufrimiento (dolor) es gratificante?
Pienso que el dolor no es necesario, a no ser que se dé alguna condición por la que resulte conveniente. Por ejemplo, si uno se quema es conveniente que el organismo se exprese a través de una vivencia desagradable como la del dolor, ya que de otro modo podríamos estar cogiendo brasas porque son bonitas. El dolor nunca puede ser gratificante, aunque haya habido filosofías o religiones que así lo hayan tratado, como pena o castigo. En ese sentido la aceptación del dolor, incluso su sublimación, podría considerarse como algo que aporta categoría o dimensión positiva a la gente que acepta y disfruta —aunque me suene como una barbaridad— con el dolor.
Creo que el dolor es necesario porque hay agentes que atacan a la integridad del organismo y que éste activa la percepción dolorosa para expresar un estado de peligrosidad. Hay que vivirlo estrictamente como tal. Lo que sucede es que a veces el organismo acierta en la expresión de ese estado de amenaza y en otras ocasiones no lo hace, encendiendo las alarmas sin necesidad. Arturo Goicoechea Uriarte (Arrasate-Mondragón, 1946)Nacido en Arrasate-Mondragón (Gipuzkoa) en el año 1946. Hasta su jubilación en abril de 2011 ha sido Jefe de Sección de Neurología del Hospital Santiago de Vitoria-Gasteiz. Es autor de varios libros especializados: Jaqueca, 2004. Depresión y dolor, 2006. Cerebro y dolor (Esquemas en dolor neuropático) 2008. Migraña, una pesadilla cerebral, 2009. Ha compaginado su profesión con la música, habiendo llegado a ofrecer conciertos de piano en escenarios varios. Actualmente dirige la Coral Samaniego de Vitoria-Gasteiz.
